Reajuste de plano de saúde: seu guia completo sobre os limites da ANS
Entendendo o Básico: Por Que os Planos de Saúde São Reajustados?
Antes de questionar o percentual de aumento, é fundamental compreender a lógica por trás do reajuste de plano de saúde. As operadoras funcionam com base no princípio do mutualismo, onde a contribuição de todos os beneficiários forma um fundo para cobrir as despesas de quem precisa utilizar os serviços. Para que essa conta feche, o valor arrecadado precisa ser suficiente para pagar por consultas, exames, internações e todos os outros procedimentos. O reajuste, portanto, serve para corrigir a defasagem entre a receita e os custos assistenciais, que tendem a crescer anualmente.
Esse crescimento dos custos é impulsionado principalmente pela chamada inflação médica, ou Variação de Custos Médico-Hospitalares (VCMH). Ela costuma ser significativamente superior à inflação oficial do país (IPCA), pois engloba fatores como a incorporação de novas tecnologias e medicamentos de alto custo, o aumento da frequência de uso dos serviços pela população e a própria variação de preços de insumos e honorários médicos. É um mecanismo para garantir que a operadora continue tendo condições de oferecer a cobertura contratada. Contudo, a forma como esse cálculo é feito e aplicado varia enormemente, e é aí que a atenção do consumidor se torna crucial.
Quando uma operadora de saúde precisa fazer um reajuste de plano de saúde, ela está, na verdade, tentando manter o equilíbrio financeiro do seu modelo de negócio. Imagine que uma operadora arrecadou R$ 100 milhões em um ano, mas gastou R$ 105 milhões com atendimentos. Ela está operando no prejuízo. Para corrigir essa situação no ano seguinte, ela precisa aumentar a receita, seja reduzindo custos ou aumentando as mensalidades. Como reduzir custos significativamente é praticamente impossível sem comprometer a qualidade do serviço, o reajuste de mensalidades se torna a solução mais viável. Porém, esse reajuste não pode ser arbitrário. Ele deve refletir, de forma justa e transparente, a variação real dos custos assistenciais.
Os Dois Mundos do Reajuste: Planos Individuais vs. Coletivos
Este é, talvez, o ponto mais importante e que gera maior confusão entre os consumidores. A ANS não trata todos os planos da mesma forma, e as regras para o reajuste de plano de saúde são completamente diferentes para contratos individuais/familiares e para os coletivos. Entender em qual categoria seu plano se encaixa é o primeiro passo para saber quais são seus direitos.
Os planos individuais ou familiares são aqueles contratados diretamente por uma pessoa física para si ou seu grupo familiar. Para esta modalidade, e apenas para ela, a ANS estabelece um teto anual de reajuste. Para o período de maio de 2025 a abril de 2026, por exemplo, esse limite foi fixado em 6,06%. Nenhuma operadora pode aplicar um índice superior a este para esses contratos. Já os planos coletivos se dividem em dois tipos: os empresariais, contratados por uma empresa para seus funcionários, e os por adesão, vinculados a sindicatos ou entidades de classe. Juntos, eles representam mais de 80% do mercado e, para eles, a regra é outra: a ANS não define um teto de reajuste. O aumento é negociado diretamente entre a operadora e a empresa ou entidade contratante, com base na sinistralidade (relação entre receita e despesa) daquele grupo específico. É por isso que, enquanto o reajuste dos planos individuais fica na casa de um dígito, os coletivos frequentemente sofrem aumentos superiores a 20% ou 30%.
Essa disparidade é uma das maiores fontes de frustração e desigualdade no mercado de saúde suplementar brasileiro. Enquanto um beneficiário de um plano individual tem seu aumento limitado a 6,06%, um funcionário de uma pequena empresa pode ver seu plano coletivo sofrer um aumento de 30% ou até mais. A justificativa das operadoras é que cada grupo tem sua própria sinistralidade e, portanto, merece um reajuste específico. Contudo, essa lógica não se aplica bem aos pequenos grupos, que não têm poder de negociação algum.
A Metodologia por Trás do Teto da ANS para Planos Individuais
O percentual de reajuste de plano de saúde individual não é um número aleatório. Ele é fruto de uma fórmula complexa que busca refletir a realidade dos custos do setor. A metodologia, aplicada desde 2019, combina dois índices principais: o Índice de Valor das Despesas Assistenciais (IVDA) e o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), o índice de inflação oficial. O IVDA, que tem um peso de 80% na fórmula, mede a variação das despesas com atendimentos aos beneficiários. O IPCA, com peso de 20%, corrige os custos não assistenciais, como despesas administrativas.
O cálculo do IVDA é ainda mais detalhado, considerando a Variação das Despesas Assistenciais (VDA), que usa dados públicos enviados pelas próprias operadoras, a Variação da Receita por Faixa Etária (VFE), que deduz a parte do aumento que já é coberta pelo reajuste por mudança de idade, e o Fator de Ganhos de Eficiência (FGE), que busca repassar aos consumidores a eficiência média do setor. Essa fórmula, embora complexa, visa trazer mais transparência e previsibilidade ao reajuste de plano de saúde individual, baseando-o em dados concretos do próprio mercado.
A VDA é calculada com base nos dados das demonstrações contábeis e na quantidade de beneficiários enviados pelas operadoras à ANS periodicamente. As bases utilizadas nesse cálculo são públicas, conferindo, assim, maior transparência e previsibilidade. Isso significa que qualquer pessoa interessada pode acessar os dados que fundamentaram o índice de reajuste anual. Essa transparência é fundamental para a confiança no sistema e para permitir que consumidores e especialistas possam questionar a metodologia, se necessário.
A VFE deduz a parcela da variação de despesas das operadoras que já é recomposta pela variação das mensalidades por mudança de faixa etária. Esse é um ponto importante, pois reconhece que parte do aumento de custos já é coberta pelo reajuste etário, evitando uma dupla cobrança ao consumidor. Já o FGE é um índice de eficiência apurado a partir da variação das despesas assistenciais, transferindo para os consumidores a eficiência média do setor e evitando um modelo de repasse automático da variação de custos.
O Cenário Desregulado dos Planos Coletivos
Se nos planos individuais existe uma fórmula clara, nos coletivos o cenário é de livre negociação. O principal fator que define o reajuste de plano de saúde coletivo é a sinistralidade do contrato. Se os membros daquele grupo utilizaram muito os serviços em um ano, gerando despesas altas para a operadora, o reajuste no ano seguinte será igualmente alto para compensar. O problema é a falta de transparência nesse cálculo. Muitas vezes, a empresa ou o beneficiário não tem acesso claro à metodologia ou aos dados que justificam o percentual aplicado.
Essa liberdade contratual, embora faça sentido do ponto de vista atuarial para grupos grandes, cria situações de extrema vulnerabilidade, especialmente nos chamados “falsos coletivos”. São contratos feitos por pequenos empresários (MEIs) ou grupos pequenos que, na prática, não têm poder de negociação algum com a operadora. Eles acabam sujeitos a reajustes altíssimos, que podem inviabilizar a continuidade no plano. É uma brecha na regulação que tem sido alvo de muitas discussões e ações judiciais, pois expõe o consumidor a aumentos que, muitas vezes, são considerados abusivos.
A sinistralidade é calculada como a razão entre as despesas assistenciais e a receita de prêmios. Se um grupo teve uma sinistralidade de 120%, significa que gastou 20% mais do que arrecadou. No ano seguinte, a operadora pode justificar um aumento significativo para cobrir esse déficit. Porém, sem transparência e sem limites, essa justificativa pode ser usada de forma abusiva. Um grupo que teve uma sinistralidade alta em um ano pode sofrer aumentos sucessivos nos anos seguintes, tornando o plano progressivamente mais caro e inacessível.
Reajuste por Faixa Etária: O Outro Aumento na sua Mensalidade
Além do reajuste anual para cobrir a inflação médica, existe outro tipo de aumento permitido: o reajuste por faixa etária. Este não tem relação com os custos gerais do plano, mas sim com a mudança de idade do beneficiário. A lógica é que, estatisticamente, quanto mais velha a pessoa, mais ela tende a utilizar os serviços de saúde. A ANS também regula esse tipo de aumento, estabelecendo 10 faixas etárias e regras específicas para a aplicação dos percentuais.
As regras são claras: o valor da última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser mais de seis vezes maior que o valor da primeira faixa (0 a 18 anos), e as variações entre as últimas faixas devem ser menores que as das primeiras. É importante destacar que o reajuste por faixa etária só pode ser aplicado nas idades de mudança de faixa definidas pela ANS. Se você tem 42 anos, por exemplo, não pode sofrer esse tipo de reajuste. A cobrança só pode vir quando você completar 44, 49, 54 ou 59 anos, conforme as faixas estabelecidas. Fique atento ao seu boleto para diferenciar o reajuste anual do reajuste de plano de saúde por faixa etária, pois são dois aumentos distintos e que podem, inclusive, ocorrer no mesmo ano.
Esse sistema de faixas etárias é baseado em dados atuariais que mostram que o custo de um idoso é significativamente maior que o de uma criança. Uma criança raramente precisa de internações ou procedimentos complexos, enquanto um idoso pode ter múltiplas condições crônicas que exigem acompanhamento constante. Portanto, é justo que o valor pago por um idoso seja maior. Porém, a ANS estabeleceu limites para evitar que esse aumento seja desproporcional e discriminatório.
Histórico de Reajustes: Entendendo as Variações Anuais
Para compreender melhor como funciona o reajuste de plano de saúde, é útil olhar para o histórico de índices definidos pela ANS nos últimos anos. Em 2024/2025, o teto foi de 6,91%. Em 2023/2024, foi de aproximadamente 9,63%. Esses números variam porque refletem as mudanças nos custos assistenciais de cada período. Quando há uma pandemia ou uma crise de saúde pública, os custos tendem a aumentar mais, resultando em reajustes maiores. Quando a situação se estabiliza, os reajustes tendem a ser menores.
É importante notar que esses índices são definidos pela ANS com base em dados do ano anterior. O índice de 2025/2026 (6,06%) foi calculado com base nas despesas de 2024. Isso significa que há sempre um atraso entre a variação de custos e a aplicação do reajuste. Essa defasagem é intencional e busca evitar reajustes muito abruptos que possam impactar negativamente o consumidor.
Como Identificar um Reajuste Abusivo e o Que Fazer?
Identificar um reajuste de plano de saúde abusivo é o primeiro passo para lutar por seus direitos. O conceito de “abusivo” pode ser subjetivo, mas existem alguns sinais claros que podem indicar uma cobrança indevida. O principal deles é a discrepância gritante entre o índice aplicado e as referências de mercado, especialmente no caso dos planos coletivos.
Se você possui um plano individual, a conta é simples: o reajuste anual não pode ultrapassar o teto definido pela ANS. Qualquer valor acima disso é ilegal. Para os planos coletivos, a análise é mais complexa. Um reajuste de 25% quando a inflação do país foi de 4% e o teto para planos individuais foi de 6,91% (índice de 2024/2025) é um forte indício de abusividade. Outros sinais incluem a falta de transparência da operadora em demonstrar o cálculo da sinistralidade e aumentos sucessivos que tornam a mensalidade impagável. Nesses casos, o consumidor tem o direito e o dever de questionar.
A abusividade também pode ser caracterizada quando a operadora aplica reajustes que não correspondem à realidade econômica do grupo. Por exemplo, se um grupo de funcionários de uma empresa teve uma sinistralidade normal em um ano, mas a operadora aplica um aumento de 30% justificando “custos futuros”, isso pode ser considerado abusivo. O reajuste deve corresponder aos custos reais, não a especulações sobre o futuro.
Sinais de Alerta para um Reajuste Abusivo
Existem vários sinais que devem acender uma luz vermelha quando você recebe a notificação de reajuste do seu plano. O primeiro é um aumento que seja significativamente superior ao índice de inflação do país. Se a inflação foi de 4% e seu plano sofreu um aumento de 20%, há algo errado. O segundo sinal é a falta de comunicação clara da operadora sobre o motivo do aumento. Você tem o direito de receber uma explicação detalhada, incluindo os dados que justificam o percentual aplicado.
O terceiro sinal é um aumento que torna a mensalidade inviável. Se o reajuste faz com que você não consiga mais pagar o plano, especialmente em um plano coletivo onde você não tem escolha, isso é um forte indício de abusividade. O quarto sinal é aumentos sucessivos em curtos períodos de tempo. Se seu plano sofreu reajustes de 15%, 18% e 20% em três anos consecutivos, isso é anormal e deve ser questionado.
Passo a Passo para Contestar seu Reajuste
Se você suspeita que seu reajuste de plano de saúde foi abusivo, não fique parado. Siga este passo a passo para formalizar sua contestação:
1. Contate a Operadora: O primeiro passo é sempre tentar a via administrativa. Entre em contato com a sua operadora, por telefone ou por escrito, e peça uma justificativa clara e detalhada para o percentual de reajuste aplicado. Solicite a memória de cálculo e o índice de sinistralidade do seu contrato. Guarde toda a documentação dessa comunicação, pois ela pode ser importante em uma ação judicial posterior.
2. Reclame na ANS: Se a operadora não responder ou a justificativa não for convincente, o próximo passo é registrar uma reclamação formal na ANS. Isso pode ser feito pelo telefone (0800 701 9656), pelo site da agência ou em um dos núcleos de atendimento presencial. A ANS irá notificar a operadora para que ela preste esclarecimentos. Essa reclamação fica registrada e pode ser usada como prova de que você tentou resolver o problema administrativamente.
3. Procure o Procon: Paralelamente, você pode buscar o auxílio de um órgão de defesa do consumidor, como o Procon da sua cidade ou estado. Eles podem mediar um acordo com a operadora e formalizar a reclamação em plataformas como o consumidor.gov.br. O Procon tem poder de polícia e pode aplicar multas às operadoras que violam as normas de proteção ao consumidor.
4. A Via Judicial: Se nenhuma das alternativas anteriores resolver o problema, a última instância é a Justiça. Procure um advogado especializado em Direito da Saúde para analisar seu caso. É possível ingressar com uma ação pedindo a revisão do reajuste, a aplicação de um índice mais justo (muitas vezes o da ANS para planos individuais é usado como referência) e até mesmo a devolução dos valores pagos a mais nos últimos três anos. Em muitos casos, a Justiça tem reconhecido a abusividade de reajustes em planos coletivos e ordenado a devolução de valores.
Recuperação de Valores Pagos Indevidamente
Um aspecto importante que muitos consumidores desconhecem é que é possível recuperar valores pagos indevidamente nos últimos três anos. Se você conseguir comprovar judicialmente que o reajuste foi abusivo, a operadora será obrigada a devolver a diferença entre o que você pagou e o que deveria ter pago, acrescido de juros e correção monetária. Isso pode representar uma quantia significativa, especialmente em planos coletivos que sofreram aumentos muito altos.
Para isso, é importante guardar todos os boletos e documentos relacionados ao seu plano. Eles serão essenciais para comprovar quanto você pagou e quando pagou. Também é importante manter registros de qualquer comunicação com a operadora sobre o reajuste, pois isso pode servir como prova de que você questionou o aumento.
